Bộ Y tế đề xuất bỏ quy định 'X-quang 6 phút' khi thanh toán BHYT
Việc cơ quan bảo hiểm căn cứ vào thời gian máy vận hành (như chụp X-quang dưới 6 phút) để từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bị Bộ Y tế đánh giá là không đúng bản chất kỹ thuật và gây khó khăn cho các cơ sở y tế.
Gỡ nút thắt trong giám định bảo hiểm y tế
Trong công văn gửi Bộ Tài chính mới đây, Bộ Y tế đã chính thức đề nghị không sử dụng thông số thời gian trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và điện quang làm căn cứ giám định, từ chối thanh toán chi phí bảo hiểm y tế (BHYT).
Động thái này đưa ra sau khi nhiều bệnh viện phản ánh tình trạng bị cơ quan bảo hiểm xuất toán chi phí khám chữa bệnh một cách máy móc. Cụ thể, các giám định viên thường căn cứ vào dữ liệu máy ghi nhận thời gian chụp X-quang dưới 6 phút hoặc siêu âm tim chưa đạt 30 phút để kết luận quy trình không đảm bảo.
Tuy nhiên, Bộ Y tế khẳng định các mốc thời gian này chỉ mang tính chất tham chiếu chuyên môn, không phải là điều kiện pháp lý bắt buộc.
Theo đại diện Bộ Y tế, các thông số thời gian quy định tại Quyết định 2775 và 2776 (ban hành tháng 8/2025) được xây dựng dựa trên thực hành phổ biến nhằm chuẩn hóa kỹ thuật và đảm bảo an toàn người bệnh.
Việc cơ quan bảo hiểm lấy dữ liệu từ hệ thống lưu trữ hình ảnh (PACS) hoặc file DICOM để so sánh là thiếu khách quan bởi:
Dữ liệu máy: Chỉ phản ánh thời gian vận hành thiết bị (phát tia, quét ảnh).
Quy trình thực tế: Bao gồm nhiều bước quan trọng khác như xác nhận người bệnh, khai thác tiền sử, hướng dẫn tư thế, giải thích tư vấn, và đặc biệt là thời gian bác sĩ đọc, nhận định kết quả.
"Việc cơ quan bảo hiểm dùng dữ liệu thời gian máy chạy để so sánh với mốc thời gian quy trình tổng thể là không đúng bản chất kỹ thuật", Bộ Y tế nhấn mạnh.
Thực tế, thời gian thực hiện dịch vụ phụ thuộc rất lớn vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân, trình độ nhân lực và mức độ tự động hóa của thiết bị tại từng cơ sở.
Cần đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án
Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT và các cơ sở y tế, Bộ Y tế yêu cầu việc giám định và thanh toán cần dựa trên đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án thay vì áp dụng máy móc các tiêu chí định lượng. Các tiêu chí xét duyệt cần tập trung vào:
Sự phù hợp của chỉ định với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Việc tuân thủ các bước chuyên môn chính trong quy trình kỹ thuật.
Giá trị và ý nghĩa lâm sàng của kết quả chẩn đoán.
Điều kiện thực tế về cơ sở vật chất và nhân lực tại bệnh viện.
Đối với các dịch vụ như chụp X-quang, CT scanner, siêu âm, hay chụp cộng hưởng từ (MRI), quy định thanh toán đã được nêu rõ tại các Thông tư của Bộ Y tế (từ Thông tư 35/2016 đến Thông tư 39/2024).
Trong trường hợp phát hiện dấu hiệu gia tăng số lượng bất thường hoặc nghi ngờ lạm dụng dịch vụ, Bộ Y tế đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội không nên đơn phương từ chối chi trả. Thay vào đó, cần phối hợp với cơ sở y tế và cơ quan quản lý nhà nước tại địa phương để kiểm tra, xác minh theo đúng thẩm quyền.
Việc tháo gỡ vướng mắc này không chỉ giúp các bệnh viện yên tâm triển khai kỹ thuật cao mà còn bảo đảm tính minh bạch, công bằng trong việc quản lý quỹ BHYT, hướng tới mục tiêu cao nhất là chất lượng phục vụ người bệnh.
